Ad-hoc-PCI, CABG In T2D In Stabilem CAD: Richtlinienaktualisierung

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

DALLAS, TX - Vorsichtsmaßnahmen gegen vorzeitiges Eingreifen in die PCI nach Angiographie bei Patienten mit Diabetes und allgemeinere sowie verschärfte Empfehlungen für CABG bei Diabetikern spielen in einem neuen, fokussierten Update der Leitlinien für die klinische Praxis 2012 für Patienten mit stabiler ischämischer Herzkrankheit eine wichtige Rolle (IHD) ^[1].

Dennoch bleiben etwa 95% der Richtlinien für 2012 durch die Hinzufügung dieses Updates unverändert, sagte der Vorsitzende des Schreibausschusses, Dr. Stephan D. Fihn (VA Puget Sound Health Care System, Seattle, WA), gegenüber Heart Wire. Das Dokument der Task Force des American College of Cardiology / der American Heart Association zu Leitlinien für die Praxis, der American Association for Thoracic Surgery, der Preventive Cardiovascular Nurses Association, der Society for Cardiovascular Angiography and Interventions und der Society of Thoracic Surgeons wurde online am 28. Juli 2014 in veröffentlicht Circulation, das Journal des American College of Cardiology und Katheterisierung und kardiovaskuläre Interventionen.

Das Update wurde teilweise durch die Veröffentlichung der Future Revascularization Evaluation bei Patienten mit Diabetes mellitus: Optimales Management der Multivessel Disease (FREEDOM) - Studie "und die Besorgnis ausgelöst, dass wir möglicherweise keine ausreichend starke Empfehlung zu CABG [vs PCI] bei Diabetes gegeben haben, " er sagte.

FREIHEIT zeigte, wie bereits berichtet, bei Diabetikern mit Multivessel-CAD einen signifikanten Rückgang des Todesrisikos aufgrund einer Ursache, eines nicht tödlichen MI oder eines nicht tödlichen Schlaganfalls mit CABG gegenüber PCI. Die Ergebnisse stützen frühere, aber weniger schlüssige Studien, die auf bessere Ergebnisse von CABG bei solchen Patienten wie BARI 2D hinweisen. Das Update besagt jedoch, dass "die stärksten Beweise für die Verwendung von CABG über PCI bei Patienten mit [Typ-2-Diabetes] und Multivessel-CAD aus einer veröffentlichten Metaanalyse von acht Studien (einschließlich FREIHEIT) stammen."

Im Vergleich zu früheren Richtlinien, so Fihn, bietet das Update "eine klarere Empfehlung, dass eine Bypass-Operation bei vielen Patienten mit Diabetes und komplexer Koronarerkrankung die optimale Strategie sein könnte".

Patienten mit stabiler IHD und Typ-2-Diabetes sollten eine von den Leitlinien empfohlene medizinische Therapie erhalten. Bei Patienten mit Symptomen, die noch nicht ausreichend kontrolliert werden, sollte eine Revaskularisierung in Betracht gezogen werden. Die Beweise deuten auf die Notwendigkeit eines Herz-Team-Ansatzes hin, sagte er, "um eine Konsultation vom Kardiologen und Herz-Kreislauf-Chirurgen zu erhalten, bevor dieser Patient zum Katheterlabor gebracht wird".

"Obwohl Sie einen Diabetespatienten auf dem Katheter-Tisch haben und die Anatomie bestimmt haben, ist es möglicherweise nicht die beste Strategie für diesen Patienten, zu diesem Zeitpunkt einfach eine Angioplastie durchzuführen, da dies zweckmäßig ist", bemerkte er. "Bevor eine Revaskularisierungsstrategie implementiert wird, muss man sie wirklich unter allen Gesichtspunkten berücksichtigen … und herausfinden, was für einen bestimmten Patienten optimal ist."

Ad-hoc-PCI, nichtinvasive Bildgebung und Chelatbildung

Es gab "Bedenken unter Kardiologen, dass wir [einige Sorgen] über die diagnostische Katheterisierung nicht angemessen angesprochen hatten", so Fihn. Das Update "weist darauf hin, dass eine Katheterisierung bei einem stabilen Patienten ohne nichtinvasive Studie ein seltenes Ereignis sein sollte" [und es] enthält auch einen neuen Abschnitt, der die Verwendung invasiver Tests zur Diagnose von CAD behandelt. Bei den meisten Patienten mit Verdacht auf eine stabile IHD ist "ein nichtinvasiver Stresstest zur Diagnose und Risikostratifizierung die geeignete erste Studie".

Darüber hinaus ist eine invasive "Koronarangiographie nur dann angebracht, wenn die aus dem Verfahren abgeleiteten Informationen das Patientenmanagement erheblich beeinflussen und wenn die Risiken und Vorteile des Verfahrens vom Patienten verstanden werden."

Es kann angebracht sein, mehrere Stents bei einem Patienten zu platzieren, der keine Operation wünscht oder ein sehr hohes Risiko für chirurgische Komplikationen hat. Dies ist jedoch möglicherweise nicht die beste Strategie für andere Patienten. "Die Frage ist wirklich, selbst bei Patienten [mit stabiler IHD] mit einer ziemlich erheblichen ischämischen Belastung: 'Verbessert Revaskularisation das Überleben?' Derzeit gibt es keine Beweise dafür, dass PCI dies tut ", sagte er.

Das Update ändert auch die Empfehlung für eine Chelat-Therapie - die nicht von der FDA zur Vorbeugung oder Behandlung von CVD zugelassen ist - von Klasse 3 (kein Nutzen) in Klasse 2b (ungewisser Nutzen), obwohl eine neue Zusammenfassung, die kürzlich auf einer Sitzung vorgestellt wurde, dies erneut zeigte funktioniert nicht bei Patienten mit stabiler IHD, bemerkte er.

Schließlich sollten die Ergebnisse der laufenden internationalen Studie zur vergleichenden Wirksamkeit der Gesundheit mit medizinischen und invasiven Ansätzen (ISCHEMIA) dazu beitragen, die Ärzte besser zu informieren. "Die Schreibgruppe befürwortet nachdrücklich die ISCHEMIA-Studie, die zeitgemäße, qualitativ hochwertige Belege für die optimale Strategie zur Behandlung von Patienten mit nicht-linker Haupt- [stabiler IHD] und mittelschwerer bis schwerer Ischämie liefern wird", heißt es in dem Update. Die Studie, an der voraussichtlich 8000 Patienten teilnehmen werden, soll 2019 abgeschlossen sein.

Finn hat keine Interessenkonflikte. Angaben für die Mitautoren sind im Papier aufgeführt.