Werden Ärzte Als Hochwassermarkt Für Gentests Zu Hause Zurückgelassen?

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.

Kathy D. Miller, MD: Hallo. Ich bin Kathy Miller, Professorin und stellvertretende Direktorin für klinische Forschung am Simon Cancer Center der Indiana University. Ich werde von Dr. Susan Domchek, Geschäftsführerin des Basser Center for BRCA an der University of Pennsylvania in Philadelphia, begleitet.

Susan, lassen Sie uns darüber sprechen, wo wir uns in Gentests befinden, speziell für die Krebsforschung. Ich weiß, dass sich ein Großteil Ihrer Arbeit auf Brustkrebs konzentriert, aber wir finden immer mehr Gene für immer mehr Krebsarten. Bringen wir die Tests zu den Patienten, die sie brauchen?

Susan Domchek, MD: Das ist eine großartige Frage. Ich denke, es ist immer gut, einen historischen Ansatz für dieses Problem zu wählen und uns daran zu erinnern, dass klinisch verfügbare Gentests erst Ende der neunziger Jahre durchgeführt wurden. In den frühen Tagen hatten wir ein Setup, das mit unserer Herangehensweise an Gentests für die Huntington-Krankheit übereinstimmte, nämlich Beratung vor dem Test, Gentests und Beratung nach dem Test. Wir haben festgestellt, dass dieses Modell, obwohl es sehr effektiv ist, Barrieren schafft. Es gab sowohl wahrgenommene als auch tatsächliche Hindernisse für Patienten bei der Durchführung von Gentests, einschließlich des Treffens mit dem genetischen Berater und der Kosten sowie des allgemeinen Bewusstseins.

Wenn wir mehr und mehr lernen, vergrößern wir die Bevölkerung von Menschen, von denen wir glauben, dass sie Gentests erhalten sollten. Derzeit heißt es in den Richtlinien, dass wir jede Patientin mit Eierstockkrebs, jede Patientin mit Bauchspeicheldrüsenkrebs, jede Patientin mit metastasiertem Prostatakrebs und dann nicht ganz alle (obwohl wir darüber diskutieren könnten) Patientinnen mit Brustkrebs testen sollten. Das fängt gerade erst bei einigen unserer Krebspatienten an; Wir haben noch nicht einmal über Menschen mit anderen Krebsarten wie Darmkrebs gesprochen.

Wir wissen, dass es eine große Gruppe von Patienten gibt, die Gentests erhalten sollten und ein hohes Risiko für eine bestimmte Genmutation haben. Und doch testen wir die meisten nicht wirklich. Ein wirklich schöner Artikel von Allison Kurian und Kollegen hat noch vor wenigen Jahren gezeigt, dass wir zwar jede Patientin mit Eierstockkrebs testen sollten, aber nur etwa 30% von ihnen. Wir haben viel zu tun.

Miller: Das ist besonders enttäuschend, denn die Empfehlungen könnten nicht einfacher sein: Wenn es sich um Eierstockkrebs handelt, testen Sie. Sie müssen nicht einmal eine Familienanamnese erstellen, einen Krankheitsphänotyp untersuchen oder das Alter berücksichtigen - dieser Krebs sollte getestet werden. Da nur ein Drittel getestet wird, ist dies eine große Lücke von Patienten, die davon profitieren könnten.

Domchek: Auf jeden Fall. Wir hoffen, dass jetzt, da es in der First-Line-Umgebung sehr spezifische Therapien gibt, was neu ist - für Patienten mit BRCA1- und BRCA2-Keimbahnmutationen sollten wir unbedingt einen PARP-Inhibitor geben -, dass diese Zahl immer größer wird.

Wir wissen, dass wir bei Gentests bei unterrepräsentierten Minderheiten besonders schlecht sind. Auch in Bezug auf die sozioökonomische Klasse gibt es Unterschiede. Wir müssen uns wirklich fragen, warum es für Patienten schwierig ist, Tests zu erhalten. Warum ist es für Anbieter schwierig und wie machen wir das einfacher? In diesem Bereich wird viel geforscht, von Telegenetik über digitale Gesundheitsplattformen bis hin zu Videos im Point-of-Care-Bereich, was dies hoffentlich einfacher machen wird. Gleichzeitig ist es sehr wichtig, sich daran zu erinnern, dass Informationen zu Gentests der Grund dafür sind, die Patientenversorgung besser zu informieren. Genetische Berater sind offensichtlich eine enorme Ressource, um komplexe Ergebnisse zu interpretieren oder Gene zu identifizieren, die möglicherweise nicht die Standardgene sind, die wir möglicherweise senden, da es sonst eine ganze Reihe genetischer Syndrome gibt. Wir müssen kreativ mit den Modellen umgehen, mit denen wir Gentests für Menschen durchführen, damit wir die Anzahl der von uns gesendeten Tests erhöhen können.

Wenn wir zu langsam sind, wird der Markt die Lücke füllen

Miller: Es ist jetzt für Patienten möglich, Medikamente einfach ganz zu überspringen, eine Probe abzusenden und die Testergebnisse direkt an sie zu senden. Was denken Sie über die verfügbaren Direkt-zu-Verbraucher-Tests? Wie ist der Vergleich mit den medizinischen Tests, die wir durchführen würden?

Domchek: Zumindest in den USA wissen wir, dass der Markt die Lücke füllen wird, wenn wir zu langsam sind. Seit 2013 haben sich die Dinge massiv geändert. Unsere Technologie hat sich auf die nächste Generation oder die parallele Sequenzierung verlagert, bei der wir viele Gene gleichzeitig sequenzieren können - nicht nur BRCA1- oder BRCA2- oder Lynch-Syndrom-Gene, sondern so viele Gene, wie Sie möchten, für ungefähr den gleichen Preis. Es gab Probleme mit Patenten, bei denen plötzlich viele Unternehmen BRCA1- und BRCA2-Tests senden konnten, und das öffnete nur die Schleusen. Die Vereinigten Staaten regulieren dies nicht wirklich, daher gibt es diese Möglichkeiten, direkt an den Verbraucher zu gehen. Leute können um uns herumgehen, um diesen Zugang zu bekommen. Dies kann als Richtmaschine angesehen werden oder zu Schäden führen. Ehrlich gesagt, im Moment könnte es ein bisschen von beidem geben.

Es gibt verschiedene Arten von Direkt-zu-Verbraucher-Tests, von denen einer 23andMe ist und der von der US-amerikanischen Food and Administration (FDA) ausdrücklich autorisiert wurde, die drei häufigsten Mutationen der aschkenasischen jüdischen Gründer in BRCA1 und BRCA2 zu testen. Um klar zu sein, testen sie nur auf drei spezifische Mutationen von Tausenden, die über BRCA1 und BRCA2 bekannt sind, und diese Informationen werden an den Patienten zurückgegeben. Es gibt jedoch eine Erklärung zu dem Bericht, dass dies nicht für irgendeine Art von medizinischer Entscheidungsfindung verwendet werden sollte, was die Frage aufwirft, was das bedeutet.

Miller: Es stellt sich auch die Frage, warum. Wenn sie von der FDA die Genehmigung erhalten haben, auf diese drei Mutationen zu testen, wenn ich Kliniker war und jemand mir diesen Bericht gebracht hat und eine Mutation von einer dieser drei hatte, warum sollte ich mich dann nicht gut fühlen, wenn ich darauf reagiere?

Domchek: Es ist ein klebriger Wicket. Diese Aussage ist in der Sprache; Es ist nicht klar warum, aber es ist. Wenn uns Leute diese Berichte bringen, werden wir wiederholt getestet.

Wie bereits erwähnt, hat 23andMe die Berechtigung, die drei häufigsten aschkenasischen jüdischen Gründermutationen sowie ein spezifisches Gen namens MUTYH durchzuführen, das autosomal rezessiv für ein Polyposis-Syndrom ist, jedoch nicht auf Lynch-Syndrom getestet wird. Der erste Punkt ist also, dass auf der 23andMe-Website eindeutig angegeben ist, dass sie keine vollständige Sequenzierung für BRCA1 und BRCA2 testen, aber es ist überhaupt nicht klar, dass Patienten oder Anbieter dies verstehen - zumindest war dies unsere anekdotische Erfahrung. Wenn Sie nicht aschkenasischer jüdischer Abstammung sind, ist diese Prüfung irrelevant. Es besteht die Möglichkeit einer falschen Bestätigung, wenn Sie nicht verstehen, welche Tests Sie tatsächlich an sich selbst durchgeführt haben.

Das zweite Problem ist, dass Verbraucher ihre Rohdaten von 23andMe herunterladen und in ein anderes Online-Forum wie Prometheus hochladen und ihre Daten analysieren lassen können. Es gibt Veröffentlichungen, die darauf hinweisen, dass Mutationen in etwa 40% der Fälle nicht durch andere Testarten bestätigt werden, wenn sie Mutationen und andere Dinge finden - da alle Arten von Genen mithilfe einer Chip-basierten Technologie untersucht werden. Wir verstehen das Problem dort nicht, ob es sich um die Analyse oder etwas anderes handelt. Sie müssen wirklich verstehen, was der Test tut, und außerordentlich vorsichtig sein, wenn Sie Ihre Daten herunterladen und auf eine andere Site hochladen, was diese Analyse ist.

Miller: Es gibt ein großes Potenzial für falsch positive Ergebnisse, wenn jemand eine Mutation hat.

Domchek: Richtig. Nun, das steht nicht im 23andMe-Bericht. Das ist nur möglich, wenn Sie Ihre Daten nehmen und auf eine andere Site hochladen. Dies sind jedoch Probleme.

Eine Art von Gentests ist 23andMe, die sich direkt an den Verbraucher richtet. Es ist kein Arzt beteiligt. Es gibt auch einen hybriden Ansatz. Es gibt mehrere Unternehmen, in denen Sie auf ihrer Website einen Test bestellen können. Selbst wenn Sie keinen Arzt haben, der den Test für Sie bestellt, wird er im Wesentlichen einen Arzt zur Verfügung stellen, der den Test für Sie bestellt. Dies ist nicht Ihr Arzt oder ein Arzt, den Sie getroffen haben, aber Sie können einen Test bestellen. Diese Tests sind tatsächlich eine vollständige Sequenzierung und liefern vollständige Ergebnisse. Aber es stellt sich die Frage, wie gut die Leute verstehen, wofür sie sich anmelden.

Zu Beginn sind diese Informationen nur dann nützlich, wenn sie im medizinischen Kontext verwendet werden. Ich ermutige die Menschen immer, wenn sie eine dieser Methoden anwenden, die Testergebnisse an jemanden zurückzubringen, der an ihrer Gesundheitsversorgung beteiligt ist. Ob positiv oder negativ, es muss im Kontext Ihrer Familiengeschichte interpretiert werden. Wenn Sie bei einem dieser Direkt-zu-Verbraucher-Tests negative Tests durchgeführt haben, bedeutet dies nicht, dass Sie keine weiteren Koloskopien oder Brust-MRTs benötigen. Ein negativer Test bedeutet nicht, dass Sie in einer starken Familiengeschichte vom Haken sind.

Miller: Stellen sie beim Hybridmodell sicher, dass der Name eines Arztes auf den Testergebnissen steht, die direkt an den Verbraucher zurückgesendet werden?

Domchek: Ja. Der Arzt, der meinen Test unterschrieb - weil ich einen davon gemacht habe - war ein Notarzt in Pittsburgh. Ich hatte keine Diskussion mit diesem Anbieter.

Miller: Ich interessiere mich für die Haftungsfrage. Wenn ich als Arzt, der diese Testaufträge abzeichnet, im Mondlicht stehe und ein Ergebnis zurückkommt, das falsch interpretiert wird und zu Entscheidungen führt, die nicht angemessen sind, habe ich dann eine Verantwortung dafür?

Domchek: Ich kenne die Antwort auf diese Frage nicht. Es ist ein Punkt, den ich angesprochen habe, und ich weiß, dass einige meiner Kollegen sich ein bisschen mehr damit beschäftigen. Ich bin sicher, diese Unternehmen haben Anwälte, die solche Dinge untersucht haben. Es ist ein interessantes Thema. Es gibt auch andere Gesetze, einschließlich der Tatsache, dass wir keine Medizin über Staatsgrenzen hinweg praktizieren können. Es gibt eine ganze Reihe von Vorschriften. Ich denke jedoch, dass diese Idee des virtuellen Anbieters nicht nur in der Genetik, sondern auch in vielen verschiedenen Funktionen aufkommt. Was ist die Definition eines Anbieters? Ich kenne die Antwort auf diese Frage nicht.

Hindernisse und Chancen

Miller: Ich möchte Sie nach einigen Hindernissen für Tests in einem medizinischen Umfeld fragen, insbesondere nach einigen Versicherern, die eine genetische Beratung durch Personen mit spezifischer Ausbildung benötigen, bevor sie einen Test abdecken können. Ich denke, genetische Beratung ist enorm wichtig, aber das ist eine große Barriere.

Domchek: Glücklicherweise gibt es derzeit nicht viele, die diese Bestimmung haben, was gut ist, denn ich denke, wir sollten über Pretest-Bildung sprechen und uns von dem Ausdruck "Pretest-Beratung" entfernen.

Es hängt auch sehr stark von der Situation ab.

Wenn Sie eine Person mit metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs sind und versuchen, diese Informationen schnell zu erhalten, um Änderungen im medizinischen Management vorzunehmen, können Sie eine ziemlich kurze Liste von Aufzählungspunkten haben. Zum Beispiel verwenden wir ein 7-minütiges Video; das könnte für manche Menschen sogar zu lang sein. Sie müssen die Grundlagen kennen - dies kann Ihre Pflege ändern und Auswirkungen auf Ihre Familie haben.

Wenn Sie eine 25-jährige Frau sind, deren Mutter eine BRCA1-Mutation hat und bei der Sie ein 50% iges Risiko haben, brauchen Sie meiner Meinung nach eine umfassende Beratungssitzung darüber, wie sich dies auf Sie und Ihre Entscheidungsfindung auswirken kann, denn je mehr Informationen Sie gehen darauf ein, desto besser.

Wir brauchen mehrere Modelle, weil unterschiedliche Modelle für unterschiedliche Menschen geeignet sind.

Ich denke, was in letzter Zeit besonders komplex geworden ist, ist die Tatsache, dass wir so viele Gene haben und es einige Gene gibt, die chaotisch sind, wie CDH1, das mit erblichem Magenkrebs assoziiert ist. In diesem Fall raten wir den Menschen, sich den Magen entfernen zu lassen. Das ist etwas, worüber die Leute wahrscheinlich hören sollten, bevor sie ihre Tests erhalten, denn wir hatten absolut Leute ohne familiäre Vorgeschichte von Magenkrebs, die eine Mutation in diesem Gen haben und unerwartete und schwierige Entscheidungen treffen müssen.

Die Leute sollten wissen, welcher Test gesendet wird. Wir können nicht Gen für Gen gehen, aber wir können die Gene gruppieren, um den Menschen ein Gefühl dafür zu geben, worum es geht. Ich denke, dass wir in den nächsten Jahren viel zu tun haben.

Miller: Wir werden Sie bald wieder zurückbringen, um darüber zu sprechen, wie diese Arbeit abläuft und ob wir Fortschritte machen, wenn es darum geht, mehr Patienten zu testen, die sie benötigen.

Domchek: Da es mehr therapeutische Implikationen gibt, denke ich, dass wir dies erreichen werden. Ärzte und Onkologen waren in dieser Hinsicht immer gut. Wenn wir wissen, dass wir diese Informationen benötigen, um die Therapie zu ändern, sind wir im Allgemeinen ziemlich gut darin, herauszufinden, wie wir sie durchführen können.

Miller: Danke, dass Sie heute zu mir gekommen sind. Es war eine fantastische Diskussion über ein so wichtiges Thema, das sich fast jeden Tag ändert.

Kathy D. Miller, MD, ist stellvertretende Direktorin für klinische Forschung und Mitdirektorin des Brustkrebs-Programms am Melvin and Bren Simon Cancer Center der Indiana University. Ihre Karriere hat sowohl Labor- als auch klinische Forschung im Bereich Brustkrebs kombiniert.

Susan Domchek, MD, ist Geschäftsführerin des Basser Center for BRCA an der University of Pennsylvania in Philadelphia. Sie ist eine national anerkannte Expertin für die Übersetzung von Gentests auf Krebsanfälligkeit in die klinische Versorgung von Patienten in den Bereichen Prävention, Früherkennung und Krebsbehandlung.

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