Ist Es Zu Früh, Um Ein Ende Des Gebärmutterhalskrebses Vorherzusagen?
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Anonim

Im Januar sagte Professor Peter Johnson, der nationale klinische Direktor für Krebs bei NHS England, gegenüber The Guardian: "Wir hoffen, dass Gebärmutterhalskrebs vom NHS in England vollständig beseitigt werden kann."

Trotz dieser Hoffnungen haben sich die Raten neuer Fälle von Gebärmutterhalskrebs in Großbritannien in einem Jahrzehnt mit rund 2500 pro Jahr kaum verändert. Das Screening auf Gebärmutterhalskrebs wird von weniger als 75% der in Frage kommenden Frauen in Großbritannien in Anspruch genommen, und in anderen Ländern sind die Raten viel niedriger, selbst wenn Screening-Programme angeboten werden.

Die Angst vor der Impfstoffsicherheit hat in einigen Ländern die Aufnahme verlangsamt oder zum Stillstand gebracht, während die Kosten des Impfstoffs für andere ein Hindernis bleiben. Und im Januar stellten Forscher des öffentlichen Gesundheitswesens in Großbritannien die Frage, ob die Beweise für die Wirksamkeit des Impfstoffs wirklich so gut waren wie behauptet.

Ist es also zu früh, um über die Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs in Großbritannien oder weltweit zu sprechen? Und fördert die Rede von Eliminierung die Selbstzufriedenheit mit der Krankheit?

Wir haben uns die Beweise angesehen und mit Experten gesprochen, um dies herauszufinden.

Was meinen wir mit der Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs?

Verwirrenderweise bedeutet Elimination nicht, Gebärmutterhalskrebs insgesamt loszuwerden. In diesem Jahr wird die WHO (Weltgesundheitsorganisation) voraussichtlich einen Entwurf einer globalen Strategie zur „Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs als Problem der öffentlichen Gesundheit“innerhalb dieses Jahrhunderts vereinbaren. Dies würde erfordern, dass alle Länder eine Inzidenzrate von weniger als vier Fällen pro 100.000 Frauen erreichen.

"Es gibt andere Krebsarten, die auf diesem Niveau sind, und wir sprechen davon, dass es sich um seltene Krebsarten handelt, weil sie immer noch existieren", sagte Karis Betts, Gesundheitsinformationsbeauftragter bei Cancer Research UK (CRUK).

Im Jahr 2017 gab es in Großbritannien 2591 neue Fälle von Gebärmutterhalskrebs, was es bereits zu einem der selteneren Krebsarten in Großbritannien macht. Die Rate ist Anfang der neunziger Jahre gesunken, hat sich aber seit 2010 nicht wesentlich geändert.

Die WHO-Strategie besagt, dass jedes Land Folgendes erreichen sollte, um das Eliminierungsziel zu erreichen:

  • 90% der Mädchen bis zum Alter von 15 Jahren gegen HPV impfen
  • Screening 70% der Frauen mit hochpräzisen Tests im Alter von 35 und 45 Jahren
  • Behandeln Sie 90% der präkanzerösen Läsionen und invasiven Krebsfälle

Die Strategie geht davon aus, dass die HPV-Impfung sowohl gegen HPV selbst wirksam als auch wirksam bei der Vorbeugung von Gebärmutterhalskrebs ist.

Wie schützend ist HPV-Impfstoff gegen HPV?

Der derzeit in Großbritannien verwendete Impfstoff Gardasil (Merck Sharp & Dohme) bietet Schutz gegen zwei HPV-Stämme (16 und 18), von denen angenommen wird, dass sie in Großbritannien etwa 70% der Fälle von Gebärmutterhalskrebs verursachen. Es schützt auch vor Stämmen, die Genitalwarzen verursachen.

Die ersten Zahlen in England sind ermutigend. Public Health England (PHE) hat seit Beginn des nationalen HPV-Impfprogramms HPV-Überwachungstests bei Frauen im Alter von 16 bis 24 Jahren durchgeführt, die Kliniken für Chlamydien-Screening besuchen. Für die Altersgruppe, der der Impfstoff im Alter von 12 bis 13 Jahren angeboten wurde, sank die Prävalenz der HPV-Stämme 16 und 18 von über 15% auf weniger als 2%, wobei 2018 keine HPV16 / 18-Infektionen bei 16- bis 18-Jährigen auftraten, das letzte Jahr, für das Zahlen vorliegen.

Eine im letzten Jahr im Lancet veröffentlichte systematische Überprüfung ergab in anderen Ländern gleichwertige Ergebnisse. "Nach 5 bis 8 Jahren Impfung sank die Prävalenz von HPV 16 und 18 bei Mädchen im Alter von 13 bis 19 Jahren signifikant um 83% und bei Frauen im Alter von 20 bis 24 Jahren signifikant um 66%", berichtet sie.

HPV 16 und 18 sind jedoch nicht die einzigen Virusstämme, die Gebärmutterhalskrebs verursachen. "Es gibt 12 onkogene Typen, aber es gibt keinen Impfstoff gegen alle Typen", sagte Professor Allyson Pollock, Autor eines Papiers, das die Beweise für die Wirksamkeit von HPV-Impfstoffen in Frage stellte, und Direktor des Instituts für Gesundheit und Gesellschaft an der Newcastle University. Sie befürchtet, dass die Prävalenz und Inzidenz von HPV-Stämmen weltweit nicht eindeutig festgelegt ist.

"Selbst wenn Sie einen wirklich guten Impfstoff gegen 16 und 18 entwickelt hätten, könnte er in den Ländern, in denen andere onkogene Typen häufiger vorkommen, nicht so gut sein", sagte sie. Sie wies auch auf die Möglichkeit einer "Typensubstitution" hin, bei der die Unterdrückung von HPV16 und 18 dazu führen könnte, dass an ihrer Stelle andere krebserregende Stämme auftreten.

Verhindert die HPV-Impfung Gebärmutterhalskrebs?

Da die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs nach einer anhaltenden HPV-Infektion Jahre oder sogar Jahrzehnte dauert, liegen noch keine Daten vor, die belegen, ob der Schutz gegen HPV die Gebärmutterhalskrebsrate gesenkt hat.

Stattdessen stützen sich die Forscher auf die Beziehung zwischen Impfung und präkanzerösen Veränderungen an Zellen, wie z. B. zervikale intratheliale Neoplasien (CIN), die mit 1 bis 3 eingestuft werden. CIN1 ist relativ häufig und muss häufig nicht behandelt werden. Es ist viel wahrscheinlicher, dass CIN3 zu einem ausgewachsenen Krebs führt.

Frau Betts sagte: "Die erste Kohorte von Mädchen, die den HPV-Impfstoff erhalten, erreicht jetzt das Screening-Alter [in Großbritannien]. In den nächsten Jahren werden wir diese Ergebnisse erzielen … Obwohl wir nicht sagen können, dass wir das gesehen haben." Die Wirkung von HPV auf Fälle von Gebärmutterhalskrebs hat gezeigt, dass die Anzahl der Menschen mit präkanzerösen Zellveränderungen abnimmt, und diese Zellveränderungen sind die Ursachen für Krebs."

Zur Unterstützung der Behauptung sandte CRUK ein 2010 veröffentlichtes Papier, das auf der Grundlage von zwei randomisierten kontrollierten 4-Jahres-Studien eine Wirksamkeit des Impfstoffs von 96% zum Schutz vor zervikalem CIN1 zeigte.

Die Verwendung von CIN1 als Ersatzendpunkt für Gebärmutterhalskrebs ist jedoch problematisch, sagt Prof. Pollock.

Die Epidemiologie ist unterschiedlich, wobei CIN1 und 2 häufig auftreten und wahrscheinlich nicht zu Krebs führen, und CIN3 viel seltener und viel wahrscheinlicher als die anderen.

"Sie haben Endpunkte kombiniert, die sehr häufig sind und höchstwahrscheinlich nicht mit den Endpunkten fortschreiten, die weniger häufig sind und mit größerer Wahrscheinlichkeit Fortschritte machen. Dies hat die Beweise für die Vorteile des Impfstoffs aufgeblasen."

PHE wies jedoch auf eine in Schottland durchgeführte Kohortenstudie aus dem Jahr 2019 hin, in der gezeigt wurde, dass Frauen, die im Alter von 12 bis 13 Jahren gegen HPV geimpft wurden und im Alter von 20 Jahren einen Abstrich hatten, mit 89% weniger Wahrscheinlichkeit CIN3 hatten als nicht geimpfte Frauen im gleichen Alter oder schlimmer.

Prof. Pollock ist nach wie vor der Ansicht, dass die Daten zur Wirkung des Impfstoffs auf Gebärmutterhalskrebs noch nicht überzeugend sind. "Es ist einfach zu früh zu sagen. Sie verwenden Ersatzendpunkte bei sehr jungen Frauen. Was darauf hinweist, ist die Bedeutung einer guten, umfassenden Krebsregistrierung. Wenn wir gute Krebsregister haben, sollten wir in der Lage sein, darauf zu antworten." zum Teil ", sagte sie.

Sie weist jedoch darauf hin, dass viele Länder, in denen der Impfstoff eingeführt wird, keine Krebsregister haben und daher nicht in der Lage sind, die Wirkung des Impfstoffs zu beurteilen.

Was ist mit dem Vertrauen in den Impfstoff?

In England erhielten 2018/19 rund 84% der in Frage kommenden Mädchen beide Dosen des HPV-Impfstoffs, in einigen anderen Ländern sind die Raten jedoch viel niedriger. Der Impfstoff hat seit seiner Einführung vor einem Jahrzehnt eine "holprige" Fahrt hinter sich, sagt Professor Heidi Larson, Direktorin des Vaccine Confidence Project und Professorin für Anthropologie, Risiko- und Entscheidungswissenschaft an der London School of Hygiene and Tropical Medicine.

"Es ist sehr kontextspezifisch", sagte sie. "Einige Länder haben mit Bedenken zu kämpfen, andere haben es besser gemacht. Ich denke, wir haben noch einen langen Weg vor uns, bevor wir die globale Akzeptanz erreichen."

Sie wies auf Japan hin, wo die Regierung vor 7 Jahren ihre proaktive Empfehlung für Staaten, HPV-Impfungen anzubieten (obwohl diese für diejenigen, die danach fragen, immer noch verfügbar ist), nach unbegründeten Befürchtungen über chronische Schmerzsymptome ausgesetzt hatte.

In Ländern mit niedrigerem Einkommen hängt der Zugang teilweise von der Finanzierung ab. Gavi, die Vaccine Alliance (eine öffentlich-private Partnerschaft, die den Zugang zu Impfstoffen in Entwicklungsländern fördert), bietet einen gewissen Zugang, aber die Finanzierung ist nicht immer das Problem.

"Armenien, das im Allgemeinen ein ziemlich starkes Impfstoffvertrauen und eine hohe Akzeptanz von Impfstoffen für Kinder hat, erhielt Gavi-Mittel für die Einführung eines HPV-Impfstoffs für 90% der relevanten Altersgruppe und konnte nur 6% dafür gewinnen. Es gibt also Fälle so und auf der anderen Seite Orte wie Ruanda und Simbabwe, denen es gut geht. " Indien ist ein weiteres Land, in dem Ängste hinsichtlich der Impfsicherheit es unmöglich gemacht haben, eine weit verbreitete nationale Impfung zu erreichen, sagte sie.

Prof. Larson sagt, die Situation sei besonders frustrierend, weil "jedes Mal, wenn [Berichte über Schäden durch den Impfstoff] untersucht wurden, die meisten der gemeldeten Symptome bei den Mädchen, die nicht geimpft wurden, gleich hoch sind".

Sie ist jedoch hoffnungsvoll. "Ich denke, die allgemeine Flugbahn nimmt mit einer holprigen Straße zu, aber es gibt heute weltweit mehr Mädchen, die HPV-Impfstoffe erhalten, als vor 10 Jahren und wahrscheinlich vor 5 Jahren."

Sie sagt, dass es nicht einfach sein wird, das Vertrauen in HPV zu stärken. "Ich glaube nicht, dass mehr und mehr Daten dies beheben werden. Dies ist ein sehr emotionales Problem … Wir müssen in jeder Einstellung untersuchen, was den Unterschied ausmacht. In einigen Fällen wird es viel lokales erfordern Engagement, Peer-Influencer, die daran glauben, dazu zu bringen, zu stupsen."

Was passiert mit Cervical Screening?

Das britische Screening-Programm hat in der Vergangenheit Veränderungen von Krebszellen vor Krebs identifiziert und Frauen mit Läsionen zur Untersuchung oder Behandlung überwiesen, um zu verhindern, dass Läsionen zu Krebs fortschreiten. Eine kürzliche Änderung bedeutet, dass Frauen künftig zuerst auf HPV getestet werden und ihre Probe nur dann zur Zytologie geschickt wird, wenn sie positiv auf Hochrisikostämme des Virus getestet wird.

Allerdings haben in den letzten drei Jahren nur etwa 70% der in Frage kommenden Frauen in Großbritannien ein angemessenes Screening-Testergebnis erhalten, und es besteht die Sorge, dass die Raten sinken könnten. Die Verwirrung darüber, ob geimpfte Frauen noch untersucht werden müssen, kann teilweise daran schuld sein.

"Die größte Herausforderung, vor der das Programm derzeit steht, ist der Rückgang der Abdeckungsraten", sagte PHE in einer Erklärung. "Es ist sehr besorgniserregend, wie viele Menschen sich dafür entscheiden, ihre Screening-Einladung nicht anzunehmen."

Frau Betts sagt, dass dies auch CRUK beunruhigt. "Ich denke, das ist ein verbreiteter Mythos. Die Leute denken, mir geht es gut, ich bin geimpft, ich muss nicht untersucht werden. Das ist ein Mythos. Wir fordern die Leute auf, nicht selbstgefällig zu sein. Wenn Sie zwischen 25 und 64 Jahre alt sind und Sie haben einen Gebärmutterhals, dann ist das Zervix-Screening für Sie, unabhängig von Ihrer sexuellen Vorgeschichte oder Ihrem Impfstatus. " Sie forderte die Angehörigen der Gesundheitsberufe auf, allen berechtigten Frauen über die Vorteile und Risiken des Screenings zu sprechen.

Sie weist darauf hin, dass es beim Impfprogramm und beim Screening um die Reduzierung des Risikos und nicht um eine Garantie gegen Krebs geht. "Selbst wenn Sie den Impfstoff haben, ist dieser nicht 100% wirksam, da er nicht gegen alle HPV-Stämme schützt", sagt sie. "Der Impfstoff wird Ihr Risiko erheblich reduzieren, ist aber keine Garantie."

Prof. Pollock glaubt, dass die Botschaften über die HPV-Impfung und die Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs den Rückgang der Screening-Raten verschlimmern könnten.

"Ich denke, die Leute werden sicherlich verwirrt sein, wenn ihnen einerseits gesagt wird, dass wir diesen Impfstoff haben, der Gebärmutterhalskrebs beseitigen wird, und andererseits gesagt wird, aber Sie müssen trotzdem am Screening teilnehmen", sagte sie. "Dies ist eine große Sorge, dass die Menschen den Impfstoff nehmen und glauben, geschützt zu sein, damit sie nicht zum Screening gehen müssen."

PHE sagte in einer Erklärung, dass sich das Screening wahrscheinlich ändern und weiterentwickeln wird, wenn sich die Auswirkungen der HPV-Impfung ausbreiten, und dass längere Screening-Intervalle (5 Jahre anstelle der aktuellen 3 Jahre) angemessen sein könnten, sobald die HPV-Impfung vollständig durchgeführt wurde.

Schlussfolgerung: Ist die Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs ein realistisches Ziel?

Prof. Larson ist der Ansicht, dass das Ziel der WHO zur Beseitigung "eine ehrgeizige Agenda" ist, aber nicht verwässert werden sollte.

"Ich denke, es ist in Ordnung, dieses ehrgeizige Ziel zu erreichen, aber wir müssen mit dem Zeitrahmen etwas realistischer sein. Ich würde sagen, lassen Sie den Ehrgeiz nicht fallen, aber schauen wir uns genauer an, wo die Interventionen den größten Unterschied machen", sagte sie sagt. Sie sagte, es sei wichtig, sowohl Screening als auch Impfung auf der Tagesordnung zu haben.

Frau Betts stimmt zu, dass "HPV-Impfungen leider nicht diese magische Sache sind, die alle unsere Probleme lösen wird - wir müssen noch gescreent werden". Sie weist darauf hin, dass die Schätzungen der geretteten Leben und der Verhinderung von Krebsfällen "auf Modellen von Menschen beruhen, die den Impfstoff haben und weiterhin untersucht werden … Wenn Menschen aufhören, diese Dinge zu tun, macht dies das rückgängig".

Sie fügte hinzu: "Wir sprechen über etwas, das Jahrzehnte entfernt ist."

Eine Erklärung von PHE stimmte zu: "Obwohl das langfristige Ziel die Beseitigung von Gebärmutterhalskrebs ist, ist dies noch viele Jahre entfernt."

Während eine Kombination aus Impfung und Screening in Großbritannien in Zukunft wahrscheinlich Auswirkungen haben wird, scheinen die Ziele der WHO und die Anforderungen, um sie zu erreichen, für viele Länder der Welt weit entfernt zu sein. Darüber hinaus muss das Vereinigte Königreich sicherstellen, dass die Screening-Werte nicht abrutschen, um das Ziel zu erreichen. Und wir werden die volle Wirkung der Impfung auf die Krebsraten für viele Jahre nicht kennen.

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