2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Dieses Transkript wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit bearbeitet.
Ich heiße Mamas Mamas. Ich bin Professor für Kardiologie an der Keele University. Daher werden wir heute über das Konsultationsdokument des Nationalen Instituts für Exzellenz in Gesundheit und Pflege (NICE) für akute Koronarsyndrome sprechen.
NICE hat dies kürzlich auf seiner Website veröffentlicht und um Feedback von Klinikern, Patienten und Einzelpersonen im Gesundheitswesen gebeten. Dies soll vor dem 27. März erfolgen.
Was deckt das neue Dokument ab? Nun, es umfasst akute Koronarsyndrome, einschließlich NSTEMI und STEMI, sowie instabile Angina.
STEMI
Es besteht aus zwei Teilen. In erster Linie geht es also um Änderungen im STEMI-Management. Und es gibt einige Änderungen, aber auch einige Dinge, die sich nicht geändert haben.
Schauen wir uns also an, was sich geändert hat. In erster Linie ist das Interessante, das besonders deutlich wird, das sich ändernde Thrombozytenaggregationshemmende Management von STEMI. Daher empfehlen die NICE-Richtlinien jetzt Prasugrel als Thrombozytenaggregationshemmer der ersten Wahl bei der Behandlung von akuten Koronarsyndromen bei STEMI gegenüber Ticagrelor und Clopidogrel.
Und ich denke, dies steht im Einklang mit der ISAR-REACT-Studie, die die Überlegenheit von Prasugrel gegenüber Ticagrelor zeigte. Ich denke, dies ist ein vernünftiger Schritt im Einklang mit den besten Beweisen.
Einer der Bereiche, der vielleicht etwas enttäuschend war, war, dass sie sich an die Radial-Empfehlungen von 2013 bezüglich der Übernahme des Radial-Ansatzes als bevorzugte Zugangsstelle gehalten haben. Die Empfehlung war eine ziemlich schwache Empfehlung. Und dies steht wirklich im Gegensatz zu den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die dem radialen Ansatz eine Indikation der Klasse 1A geben.
Daher finde ich es enttäuschend, dass wir seit 2013 eine Reihe randomisierter Kontrollstudien durchgeführt haben, die die Wirksamkeit von Radial gegenüber Femur gezeigt haben, und dass wir immer noch nur eine schwache Empfehlung aussprechen. Ich denke, der radiale Ansatz sollte bei solchen Patienten an erster Stelle stehen.
NSTEMI
Ich gehe zu NSTEMI über und denke, dass dort die meisten Änderungen in den Dokumenten vorgenommen wurden.
Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf dem Thrombozytenaggregationshemmungsmanagement, insbesondere für diejenigen, die sich einer PCI unterziehen können oder nicht.
Für diejenigen, die sich einer PCI unterziehen, schlagen die neuen Richtlinien vor, dass wir Prasugrel oder Ticagrelor verwenden sollten.
Dies ist etwas verwirrend, da die ISAR REACT 5-Studie zweifellos eine Überlegenheit von Prasugrel gegenüber Ticagrelor zeigt und es keine Wechselwirkung durch das Präsentationssyndrom gab. Daher erscheint es etwas überraschend, dass Ticagrelor im Vergleich zu Prasugrel das gleiche Gewicht erhalten sollte.
In Bezug auf Patienten, die nicht mit PCI behandelt werden, geben sie die Empfehlung für Ticagrelor. Ich denke, das ist ziemlich vernünftig.
Darüber hinaus umgehen sie die Frage, ob Patienten bei NSTEMI im Voraus oder nach dem Angiogramm hochgeladen werden sollten.
Ich denke, sie machen ganz klar, dass für Prasugrel dies erst gegeben werden sollte, nachdem die Angiogrammentscheidung für PCI getroffen wurde. Jetzt für Ticagrelor machen sie diese Empfehlung nicht. Daher denke ich, dass diesbezüglich ein größerer Einblick geboten werden sollte.
Koronarangiographie
Ich denke, eine der anderen großen Enttäuschungen aus meiner Sicht, aus diesen neuesten Richtlinien, ist die Frage, welchen Patienten eine Koronarangiographie gegeben werden soll. Die alten Richtlinien schlugen vor, dass wir den GRACE-Score verwenden, und ein GRACE-Score von über 3% Mortalitätsrisiko nach 6 Monaten wurde als mittelschwer eingestuft. Alles, was mit einem GRACE-Wert von über 3% die Richtlinien für den Erhalt einer Herzkatheterisierung befürworteten. Das ist also in Ordnung.
Wir wissen jedoch, dass eine der größten Determinanten der Mortalität das Alter ist. Und so richten sich diese Richtlinien eher gegen jüngere Patienten. Warum? Wenn Sie einen Patienten haben, der beispielsweise 40 Jahre alt ist, tachykardisch ist, erhöhte Enzyme und dynamische EKG-Veränderungen aufweist, beträgt sein GRACE-Wert über 6 Monate 2%. Nach den derzeitigen Richtlinien würde diesem Patienten keine diagnostische Herzkatheterisierung angeboten, was ziemlich außergewöhnlich erscheint.
Im Gegensatz dazu wird jemand, der sehr alt ist, aufgrund seines Alters leicht einen GRACE-Wert von über 3% nach 6 Monaten erhalten. Daher bieten wir möglicherweise auch sehr älteren Menschen unnötige Herzkatheteruntersuchungen an.
Eine weitere Enttäuschung der Leitlinien ist, dass in der Vergangenheit die Empfehlungen von der Präsentation bis zur Herzkatheterisierung 96 Stunden betrugen. Dies wurde auf 72 Stunden gesenkt. Ich denke, das ist noch viel zu lang und wir sollten es besser machen.
Beispielsweise wird in den ESC-Richtlinien empfohlen, dass Patienten in Koronarfällen mit hohem Risiko innerhalb von 24 Stunden eine diagnostische Herzkatheterisierung angeboten wird. Ich denke, 72 Stunden sind für diese Patienten suboptimal, insbesondere angesichts einer Reihe von Metaanalysen und Metaanalysen einzelner Patienten in großen randomisierten kontrollierten Studien, die gezeigt haben, dass bei Patienten mit sehr hohem Risiko der GRACE-Wert größer als 140 ist Patienten profitieren innerhalb von 24 Stunden von einer Angiographie. Daher ist es meiner Meinung nach eine verpasste Gelegenheit, nur innerhalb von 72 Stunden einen diagnostischen Herzkatheter zu beauftragen, und diese Patienten mit höherem Risiko sind gefährdet.
Komorbidität
Die andere Frage, von der ich glaube, dass sie keinen wirklichen Einblick gibt, ist die Frage der Komorbiditäten. In den Richtlinien wird daher davon gesprochen, das Komorbiditätsniveau eines Patienten zu berücksichtigen, bevor eine Herzkatheterisierung angeboten wird. Aber sie sagen nicht wirklich, was sie unter Komorbidität verstehen.
Entspricht das Vorhandensein von Diabetes Komorbiditäten? Ist es ein Komorbiditätswert, den sie befürworten? Ist es etwas anderes? Ist es ein Maß für die Komorbidität?
Ich denke, wir müssen viel präziser sein, was wir unter Komorbidität in solchen Richtlinien verstehen.
Antikoagulierte Patienten
Ich denke, der letzte Bereich, der aktualisiert wurde und meiner Meinung nach etwas problematisch ist, ist, was bei Patienten mit Antikoagulation zu tun ist. Wir wissen also, dass Patienten mit Antikoagulation etwa 1 von 10 aller Fälle von akuten Koronarsyndromen ausmachen. Und diese Patienten sind wirklich sehr schwierig zu behandeln, da sie aufgrund ihrer Antikoagulationsregime ein hohes Risiko für Blutungskomplikationen haben. Da sie jedoch ein Koronarereignis hatten, besteht auch ein hohes Risiko für ischämische Komplikationen. Daher ist es eine Herausforderung, das Risiko von ischämischen und hämorrhagischen Komplikationen auszugleichen.
Und es gab eine große Anzahl randomisierter kontrollierter Studien, in denen die optimalen Thrombozytenaggregationshemmer in dieser Population untersucht wurden.
Was sagen die NICE-Richtlinien im Jahr 2020? Ich denke, sie umgehen das Problem leicht. Sie sagen, dass bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, zu erwarten wäre, dass diese Patienten eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhalten würden, aber dann sagen sie weiter, dass die Behandlung 12 Monate lang ein Antikoagulans und Clopidogrel sein sollte.
Hierbei gibt es eine Reihe von Problemen. In erster Linie sagen sie nicht wirklich, wie lange die Dreifachtherapie, dh Aspirin, Clopidogrel und das Antikoagulans, dauern soll.
Sollte es für eine Woche sein? Sollte es für einen Monat sein? Sollte es für 3 Monate sein?
In der AUGUSTUS-Studie wurden Patienten randomisiert, und so gab es Patienten mit nur Clopidogrel und Antikoagulans. Vergessen wir jedoch nicht, dass diese Patienten häufig randomisiert wurden, glaube ich, durchschnittlich 12 Tage nach ihrem PCI-Ereignis.
Daher können Sie diese Richtlinie nicht wirklich anwenden, indem Sie während der PCI nur eine Dreifachtherapie anwenden und dann mit Clopidogrel und Gerinnungsmittel fortfahren. Ich denke also, damit Richtlinien nützlich sind, müssen sie viel klarer sein. In welcher Dauer der Dreifachtherapie werden wir diesen Patienten geben? Und gibt es eine Gruppe von Patienten, bei denen wir vielleicht die Dreifachtherapie verkürzen, zum Beispiel diejenigen mit hohem Blutungsrisiko.
Der zweite Bereich, den ich denke, ist insofern etwas problematisch, als sie über Antikoagulation sprechen, aber sie unterscheiden Dinge wie Warfarin nicht wirklich von den neueren NOACs. Und wir wissen aus den verschiedenen Studien, die sich mit einer optimalen antithrombotischen Therapie bei akuten Koronarsyndromen und insbesondere bei PCI befassen, dass Patienten, die mit Warfarin behandelt werden, im Vergleich zu Patienten mit NOACs ein weitaus höheres Risiko für TIMI-Hauptblutungsereignisse haben. Daher denke ich, dass die NICE-Richtlinien wirklich klar sein müssen, dass das optimale Management dieser Patienten, insbesondere für Patienten mit Vorhofflimmern, die Verwendung von NOAC sein sollte.
Herzrehabilitation
Schließlich sprechen sie über Rehabilitation. Sie sprechen über Sekundärprävention, aber es gab keine wirklich großen Aktualisierungen, und ich denke, vielleicht wäre eine Stärkung der wichtigen Rolle der Herzrehabilitation in dieser Aktualisierung willkommen gewesen.
Das sind also meine Highlights oder Lowlights der neuen Richtlinien für das akute Koronarsyndrom 2020 von NICE.
Ich würde Ihnen allen wärmstens empfehlen, sie sich auf der Website anzusehen. Und wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen etwas am Herzen liegt, geben Sie der Website Feedback.
Vielen Dank, dass Sie zu mir gekommen sind.
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