Versicherung Titan Lässt Ärzte Fallen, Bedürftige Patienten "in Der Mitte Gefangen"

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

BAYONNE, NJ - Seit fünf Jahren bringt Rasha Salama ihre beiden Kinder zu Dr. Inas Wassef, einem Kinderarzt, der nur wenige Blocks von ihrem Haus entfernt in dieser Arbeiterstadt gegenüber von New York City liegt.

Salama mag den Arzt, weil Wassef ihre Muttersprache Arabisch spricht und zu günstigen Zeiten Bürozeiten für Kinder hat.

"Sie kennt meine Kinder, geht ans Telefon, ist samstags geöffnet und ist alles für mich", sagte sie.

Aber UnitedHealthcare lässt Wassef fallen - und Hunderte anderer Ärzte in seinem zentralen und nördlichen New Jersey Medicaid-Ärztenetzwerk. Der Umzug zwingt Tausende von Patienten mit niedrigem Einkommen wie Salama, langjährige Ärzte zu verlassen.

Im ganzen Land trennen geschäftliche und vertragliche Streitigkeiten Patienten von langjährigen Ärzten. Dies tritt häufig auf, wenn Ärzte die Tarife, zu denen die Versicherer bereit sind, nicht akzeptieren möchten. Es kommt manchmal vor, wenn die Geschäftspläne der Versicherer ein engeres Netzwerk von Ärzten erfordern - Ärzte, deren Praxismuster möglicherweise leichter zu kontrollieren sind.

In diesem Fall liegt der Grund für den Ausschluss jedoch in noch tieferen Geschäftsbeziehungen: Wassef und andere Ärzte sagen, der Versicherer versuche offenbar, Patienten in die Riverside Medical Group zu verlegen, eine Arztpraxis mit 20 Büros, die Optum, einem Schwesterunternehmen, gehört von UnitedHealthcare, beide Tochterunternehmen der UnitedHealth Group. UnitedHealthcare zwingt Patienten im Wesentlichen dazu, zu Ärzten zu wechseln, die es kontrolliert, behaupten die Ärzte.

In der Tat sagten mehrere Patienten, der Gesundheitsplan habe sie an Riverside verwiesen, als sie ihnen mitteilten, dass ihre Ärzte fallen gelassen würden.

Lawrence Downs, CEO der Medical Society von New Jersey, schätzt, dass UnitedHealthcare versucht, Hunderte von Ärzten in Zentral- und Nord-New Jersey aus seinem Netzwerk zu entfernen. Dies ist derselbe Bereich, in dem Riverside Medical tätig ist.

"Es scheint, als würden sie Patienten von kleinen Ärzten in der Gemeinde zu großen Gruppen führen, die sie besitzen", sagte er.

Dr. Alexander Salerno, der eine Praxis in East Orange, New Jersey, betreibt, hilft bei der Leitung des gerichtlichen Kampfes gegen UnitedHealthcare, das ihn und Hunderte anderer Ärzte aus seinem New Jersey Medicaid-Netzwerk ausscheidet. Bis zum Beginn des Streits im letzten Jahr riet Salerno seinen Patienten, sich bei UnitedHealthcare anzumelden, da es eine breite Palette von Vorteilen bietet, einschließlich Seh- und Zahnpflege, und weil es einfach ist, sich an Spezialisten zu wenden.

Das wirft Fragen auf, ob diese Art der "vertikalen Konsolidierung" - der Begriff für eine landesweit vorkommende Praxis - eine Strategie ist, die gut für den Gewinn, aber schlecht für die Patienten ist.

Laut UnitedHealthcare sind die Änderungen nicht Teil einer Kampagne, um so viele Patienten wie möglich in die Riverside-Praxis zu bringen. Es wird darauf hingewiesen, dass die in der Gemeinde ansässigen Ärzte wie Wassef in ihren Netzwerken bleiben, um die Mitglieder des Medicare Advantage und des kommerziellen Plans zu behandeln.

Experten sagen jedoch, dass traumatische Störungen in der Beziehung zwischen Arzt und Patient eine unvermeidliche Folge der anhaltenden Veränderungen im komplizierten Geschäft des US-Gesundheitswesens sind.

Angesichts einer raschen Konsolidierung der Arztpraxen und Krankenhaussysteme, die über eine hohe Verhandlungsmacht verfügen, um hohe Gebühren zu verlangen, haben die Versicherer nur begrenzte Möglichkeiten, die Kosten zu kontrollieren und eine positive Bilanz zu führen, sagte Jacob Wallace, Assistenzprofessor für öffentliche Gesundheit an der Yale University. Medicaid-Pläne sind besonders betroffen, da sie im Gegensatz zu kommerziellen Plänen oder sogar Medicare keine Prämien erhöhen oder Zuzahlungen verlangen können.

"Pläne stehen vor einer herausfordernden Landschaft, um die Kosten niedrig zu halten", sagte Wallace. Infolgedessen haben Gesundheitspläne andere Ansätze verfolgt, darunter die Verengung von Anbieternetzwerken und den Kauf eigener Arztpraxen, sagte er.

Darüber hinaus werden viele Managed-Care-Programme von Medicaid und Medicare an private, gewinnorientierte Versicherer wie UnitedHealthcare vergeben. Sie wollen Renditen für die Aktionäre schaffen. UnitedHealthcare verzeichnete mit steigenden Einschreibungen in Regierungsprogramme steigende Gewinne und einen Aktienkurs, der sich seit 2010 verzehnfacht hat.

Wassef und etwa zwei Dutzend andere Ärzte reichten im September eine Bundesklage ein, um wieder eingestellt zu werden. Wassef, deren Kündigung im Mai geplant ist, sagte, der Umzug könne ihre Praxis ernsthaft beeinträchtigen, da 80% ihrer Patienten bei UnitedHealthcare versichert sind.

UnitedHealthcare gewann Millionen neuer Kunden, nachdem der Affordable Care Act New Jersey und 35 andere Bundesstaaten sowie den District of Columbia dazu veranlasste, Medicaid zu erweitern, und die Bundesstaaten sich an private Versicherer wandten, um das Geschäft abzuwickeln. Salama und einige andere UnitedHealthcare-Kunden gaben an, dass sie ihren Versicherungsplan mögen, weil er umfassendere Vorteile bietet als andere Medicaid-Optionen und die von ihnen verwendeten Medikamente abdeckt.

Das Unternehmen betreibt mit 418.000 Mitgliedern New Jerseys zweitgrößten Medicaid-Gesundheitsplan. (Das State Department of Human Services hat UnitedHealthcare daran gehindert, zusätzliche Medicaid-Mitglieder einzuschreiben. Dies ist eine schwere und seltene Strafe. Dieser Schritt - der nicht mit der Kündigung von Arztverträgen zusammenhängt - beruht auf Beschwerden im Zusammenhang mit dem Pflegemanagement und der Entlassungsplanung Call Center des Gesundheitsplans und andere Probleme.)

Ein Unternehmenssprecher gab zu, dass der Gesundheitsplan 2% seiner Medicaid-Ärzte fallen lässt, und sagte, der Umzug sei dazu gedacht, die Kosten zu kontrollieren.

"Da die Kosten für das Gesundheitswesen weiter steigen, arbeiten wir daran, die Auswirkungen auf die Kunden, Staaten und Mitglieder, denen wir dienen, zu mildern, indem wir in ihrem Namen mit den Leistungserbringern verhandeln, um die Erstattungssätze erschwinglich zu halten", heißt es in einer Erklärung des Unternehmens. "Wir verstehen, dass unsere Mitglieder persönliche Beziehungen zu ihren Ärzten haben und dass Netzwerkänderungen schwierig sein können."

Velylia McIver wechselte zu einem neuen Medicaid-Gesundheitsplan, nachdem Salerno zunächst von UnitedHealthcare abgesetzt worden war, um ihn weiterhin zu sehen.

Beamte von New Jersey Medicaid weigerten sich, sich dazu zu äußern, ob sie über die Maßnahmen von UnitedHealthcare besorgt sind. Aber Patienten, die in die Pattsituation geraten sind, haben Grund zur Sorge, sagte Linda Schwimmer, CEO des New Jersey Health Care Quality Institute, einer Koalition von Gesundheitsplänen, Anbietern und einer Vielzahl von Gesundheitshandelsgruppen.

"Sobald Sie eine vertrauenswürdige Beziehung zu einem Anbieter haben, bedeutet dies viel und hängt von der Qualität [Ihrer Pflege] ab. Wenn Sie dieselben Anbieter sehen und ihnen vertrauen, ist es wahrscheinlicher, dass Sie Ihre Medikamente einnehmen und diese einhalten Welchen Pflegeplan Sie auch haben ", sagte sie.

Dr. Alexander Salerno, ein Internist, der in East Orange, New Jersey, eine Mehrfachpraxis mit 17 Ärzten betreibt, ist ein weiterer Kläger in der Klage und hilft bei der Führung des Gerichtsstreits. Salernos Hauptbüro befindet sich in einem dreistöckigen Haus aus dem 19. Jahrhundert, das sein Vater in den 1960er Jahren für seine Arztpraxis nutzte. Ungefähr 40% seiner Patienten erhalten Medicaid.

Bis zum Beginn des Streits im letzten Jahr riet Salerno seinen Patienten, sich bei UnitedHealthcare anzumelden, da es eine breite Palette von Vorteilen bietet, einschließlich Seh- und Zahnpflege, und weil es einfach ist, sich an Spezialisten zu wenden.

Und UnitedHealthcare hat sich nie über die Fähigkeiten dieser Gruppe beschwert. Tatsächlich erhielt die Gruppe im vergangenen Jahr einen Bonus von 130.000 US-Dollar für die gute Versorgung der Patienten. Salerno sagte, Riverside Medical habe angeboten, seine Gruppenpraxis im Jahr 2018 zu kaufen, aber er lehnte ab.

Seit UnitedHealthcare angekündigt hat, seine Gruppe aus dem Netzwerk zu streichen, haben mehr als 500 Patienten seiner Praxen bereits den Arzt gewechselt, um im UnitedHealthcare-Plan zu bleiben, sagte Salerno.

"Es ist keine schlechte Versicherungsgesellschaft. Es scheint nur, als wären sie gierig geworden, wenn sie versuchen, beide Enden des Pendels zu kontrollieren - sie wollen der Zahler und Versorger sein", sagte Salerno.

Ein Bundesrichter ordnete die Anhörung des Falls durch einen neutralen Schiedsrichter an, der Ende November eine einstweilige Verfügung erließ, die verhindern soll, dass Salerno aus dem Netzwerk von UnitedHealthcare entfernt wird, bis ein Schiedsrichter eine Entscheidung über eine dauerhafte Verfügung trifft, die im März erwartet wird.

Aber das lässt die Patienten in der Schwebe.

Salernos Hauptbüro befindet sich in einem dreistöckigen Haus aus dem 19. Jahrhundert in East Orange, das sein Vater in den 1960er Jahren für seine medizinische Praxis nutzte. Ungefähr 40% seiner Patienten erhalten Medicaid.

Glorida Rivera, 68, sagte, die Entscheidung von UnitedHealthcare, Salerno fallen zu lassen, sei beunruhigend, weil sie sich darauf verlassen habe, dass er sich um ihre Diabetes-, Schilddrüsen- und Herzerkrankungen kümmert. Sie schreibt Salerno zu, dass er sie an einen Kardiologen überwiesen hat, der Stents in ihr Herz gesteckt hat, um eine Blockade zu beseitigen.

"Er kennt meine ganze Geschichte, warum muss ich mich also ändern?" fragte sich Rivera. Trotzdem bleibt sie bei UnitedHealthcare.

Velylia McIver, 83, beschloss im November, nach einem anderen Plan zu suchen, damit sie bei Salerno bleiben konnte. Aber sie brauchte mehr als einen Monat, um sich über einige Medikamente zu informieren.

"Ich fühle mich mitten in all dem gefangen und es sind die Boxen", sagte McIver.

Phil Galewitz:, @philgalewitz